Il/La Sottoscritto/a nato/a a , il , residente a , in Via/Piazza , n. , cap. , Prov. .

in qualità di soggetto interessatodichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, genitore/tutore del minoredichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, tutore del soggetto incapace di intendere e di volere

dichiara di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (Art. 76 D.P.R. 445/2000)

Richiedo

di esercitare il diritto di revoca del consenso prestato da me o dalla persona da me rappresentata per una o più finalità del trattamento dei dati personali di cui all’informativa resa da Humanitas in fase di accettazione della prestazione sanitaria.

In particolare, chiedo la revoca del consenso al trattamento dei dati personali relativamente:

(Barrare solo le caselle di interesse)

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all’inserimento e consultazione dei dati personali e sanitari raccolti e prodotti presso Humanitas attraverso il Dossier Sanitario Elettronico;

alla costituzione del Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas e consultazione al suo interno dei dati personali e sanitari raccolti e prodotti presso tutti gli Ospedali e Medical Care del Gruppo Humanitas;

all’invio, da parte di Humanitas, di materiale informativo (ad es. newsletter) via e-mail, SMS, posta, oppure attraverso il canale telefonico o altri canali (es. social network);

alla comunicazione dei miei recapiti di contatto alla Fondazione Humanitas per la Ricerca per l’invio di materiale informativo, relativo ad iniziative a scopo benefico e di raccolta fondi;

al trattamento dei dati personali per attività di ricerca scientifica.

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Recapito per la risposta:

Email/Pec: