Il/La Sottoscritto/a nato/a a , il , residente a , in Via/Piazza , n. , cap. , Prov. .

in qualità di soggetto interessato (Allegare scansione o copia leggibile del documento d'identità);dichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, genitore/tutore del minore:dichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, tutore del soggetto incapace di intendere e di volere

dichiara di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (Art. 76 D.P.R. 445/2000)

Richiedo, con il presente modulo, di esercitare i miei diritti o i diritti relativi al soggetto da me rappresentato, così come previsto dalla normativa in materia di protezione dei dati personali (artt. 15-22, Regolamento UE 2016/679, di seguito “GDPR”):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Richiesta di accesso ai dati (art. 15 GDPR)

Chiedo di effettuare l’accesso ai miei dati personali, raccolti e trattati da Cellini e di ottenerne copia;

In particolare chiedo tutte le seguenti informazioni:

• le finalità del trattamento dei dati;

• quali tipologie di dati sono trattate;

• i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali;

• il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo;

• come sono stati ottenuti i dati (nel caso in cui i dati non siano stati raccolti direttamente da me, conoscere il soggetto o la specifica fonte dalla quale essi sono stati acquisiti);

Chiedo se esiste un processo decisionale automatizzato (cioè l’esistenza di uno strumento che permette a Cellini di adottare decisioni attraverso strumenti tecnologici- ad. esempio macchinari, algoritmi etc.- con o senza l’intervento di un professionista che sia in grado di influenzare o modificare il risultato), compresa la profilazione, e quindi tutte le informazioni fondamentali sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze che ne derivano nei miei confronti.

Chiedo di conoscere gli accessi effettuati nel mio Dossier Sanitario Elettronico con esplicita indicazione delle seguenti informazioni:

• Struttura/reparto e operatore che ha effettuato l’accesso;

• Data e ora dell’accesso.

Chiedo di conoscere gli accessi effettuati nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas con esplicita indicazione delle seguenti informazioni:

• Struttura/reparto e operatore che ha effettuato l’accesso;

• Data e ora dell’accesso.

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Richiesta di intervento sui dati (artt. 16-18 del GDPR)

Chiedo di modificare / aggiornare i miei dati personali (art. 16 GDPR) (specificare di seguito le informazioni da modificare /aggiornare);Chiedo di cancellare i miei dati personali consapevole che Cellini è obbligato a cancellarli senza ingiustificato ritardo solo se ricorre uno dei motivi indicati e meglio esplicitati nella sezione dedicata ai diritti dell’interessato presente alla pagina internet www.clinicacellini.it/privacy (art. 17, paragrafo 1, GDPR)Chiedo l’evidenza che Cellini, a seguito della mia richiesta di cancellazione dei dati personali, abbia informato gli altri soggetti ai quali siano stati comunicati i miei dati personali affinché si adeguino alla mia richiesta (art. 17, paragrafo 2, del Regolamento (UE) 2016/679);Chiedo che Cellini sospenda le attività di trattamento dei miei dati personali (art. 18 GDPR, c.d. diritto di limitazione del trattamento) ricorrendo una delle seguenti ipotesi (seleziona di seguito una delle seguenti ipotesi):

La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, oppure la tipologia di dati o le attività di cui si chiede la sospensione):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Migrazione dei dati personali (art. 20 GDPR, c.d. diritto alla portabilità dei dati)

Con riferimento ai dati personali forniti a Cellini, chiedo di:

Ricevere tali dati in un formato di uso comune e facilmente leggibile da qualsiasi dispositivo;

Trasmettere direttamente, ove possibile, i miei dati ad un’altra Struttura Ospedaliera (cioè altro Titolare del trattamento) (di seguito specificare i riferimenti identificativi e di contatto della Struttura Ospedaliera alla quale si intendono trasmettere i dati):

La presente richiesta riguarda le seguenti informazioni
(indicare i dati personali / il sottoinsieme dei dati, la tipologia di dati o le informazioni che si intendono ottenere da Cellini o trasmettere ad altra Struttura Ospedaliera):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Opposizione al trattamento (art. 21, paragrafo 1 GDPR)

Mi oppongo alle attività di trattamento che riguardano i miei dati personali poste in essere da Cellini sulla base di un suo legittimo interesse così come indicato nell’informativa sul trattamento dei dati personali (art. 6, par.1, lett. f), GDPR)
(Specificare di seguito i motivi legati alla Sua situazione particolare):

Opposizione al trattamento per fini di marketing (art. 21, paragrafo 2 GDPR)

Mi oppongo al trattamento dei dati effettuato ai fini di invio materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Oscuramento del Dossier Sanitario Elettronico e/o del Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas.
Consapevole che con tale richiesta gli eventi clinici oscurati non potranno in alcun modo essere visti dai professionisti sanitari ad eccezione del professionista sanitario e/o della struttura interna dell’ospedale che li ha raccolti o elaborati, Chiedo di:

Non rendere più visibili nel mio Dossier Sanitario Elettronico tutti gli eventi clinici e le cure a cui sono stato soggetto;

Non rendere più visibili nel proprio Dossier Sanitario Elettronico i seguenti eventi clinici e/o le seguenti cure ;

(specificare quale documento clinico si intende oscurare):

Non rendere più visibili nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas tutti gli eventi clinici e le cure a cui sono stato soggetto;

Non rendere più visibili nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas i seguenti eventi clinici e/o le seguenti cure;
(specificare quale documento clinico si intende oscurare):

Revoca dei consensi prestati (art.7, paragrafo 3, GDPR)

Chiedo di revocare il consenso prestato in fase di accettazione al Servizio Clienti con riferimento alle seguenti finalità (selezionare la finalità):

Inserimento e consultazione dei miei dati clinici all’interno del Dossier Sanitario Elettronico;Attività di ricerca clinica;Comunicazione dei miei recapiti di contatto a Fondazione Humanitas per la Ricerca per l’invio di materiale informativo;Invio di materiale informativo tramite email, sms, posta, canale telefonico o altri canali;Inserimento e consultazione dei miei dati clinici all’interno del Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas

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Recapito per la risposta:
Via/ Piazza n. Comune: Cap: Prov.: Oppure Email/Pec:

Eventuali precisazioni (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati ):

N.B.: Per l’esercizio dei diritti riferiti ai dati personali concernenti persone decedute, ai sensi dell’art. 2 terdecies, comma 1 Codice in materia di protezione dei dati personali, per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 92, comma 2 Codice in materia di protezione dei dati personali e per tutte le richieste non rientranti nelle casistiche sopra rappresentate, scrivere a: privacy@humanitas.it o privacy.humanitas@pec.it